¿Qué es Universalismo Básico en salud?

¿Qué es Universalismo Básico en salud?

Por Federico Tobar

Introducción

Se ha postulado que el Universalismo Básico busca recuperar la cobertura universal de aquellos beneficios imprescindibles con calidad homogénea y adecuada, fundamentalmente, otorgados con base en los principios de ciudadanía(¹). Pero el UB exige una revisión y discusión de lo que se debe considerar “básico” en salud.

En este documento se parte de un diagnóstico sintético de la situación de las políticas sectoriales en salud en América Latina para luego proponer ocho tesis sobre las especificidades del Universalismo Básico en Salud (UBS) y presentar algunos antecedentes nacionales que avanzan en su construcción.

Los desafíos de las políticas de salud

Una característica de la región es que aunque muchas de las constituciones nacionales declaman que la salud es un derecho de la población, los servicios han sido desplegados de forma muy fragmentada. Esto configuró subsistemas de protección de la salud no solo muy diferentes sino fundamentalmente una profunda inequidad en la entrega de servicios. Las brechas en el acceso, el financiamiento y los resultados de salud entre ricos y pobres se han mantenido o incluso se han agravado.

La situación actual es resultado del desarrollo histórico de las políticas de salud en el cual se pueden identificar fases o etapas donde predominaron diferentes modelos o paradigmas sanitarios. Desde el primer enfoque higienista, vigente en la primera mitad del siglo XX, la premisa central consistía en reducir riesgos a la salud y la respuesta fue un esquema donde el Estado asumía un activo rol intervencionista. Se consideró a las enfermedades transmisibles como verdaderas amenazas al orden público que requerían una reacción firme que incluso ha sido caracterizada como una “Policía Médica”. El despliegue de intervenciones especializadas buscando combatir esos riesgos específicos que involucraban la propagación de enfermedades contagiosas consolidó una forma organizativa particular denominada “programas verticales” que todavía hoy perduran en la mayoría de  las estructuras sanitarias de la región.

De aquella primera fase de las políticas de salud permanecieron dos saldos principales. Por un lado, su vigencia se ha limitado de forma exclusiva al sector público. Y por otro lado, no favoreció una integración entre las políticas de salud pública y de asistencia médica, ni tampoco articuló las respuestas de los diferentes enfoques de promoción, prevención y curación en los servicios y programas de salud. En síntesis, aquel viejo modelo higienista tenía como positivo su orientación a objetivos sanitarios concretos y desplegaba sus acciones sin más discriminación que la de los riesgos sanitarios que cada grupo poblacional involucraba. Pero no favoreció la integración de las respuestas ni la consolidación de prioridades sanitarias y cada programa vertical terminó funcionando de forma aislada e incluso disputando recursos con otros  programas complementarios.

Un segundo enfoque curativista, asociado con el envejecimiento de la población, con el crecimiento de las estrategias de seguro público o privado de salud y con el avance en la transición epidemiológica, ha sido conocido como el “modelo médico hegemónico”. Este permitió extender la oferta de servicios de salud y ampliar su cobertura. Sin embargo, en América Latina su expansión la cual ocurrió hasta mediados de la segunda mitad del siglo veinte, se concretó consolidando esquemas de protección diferentes para el sector asalariado formal (asegurado a través de esquemas contributivos), para los sectores de mayores ingresos (asegurados a través de esquemas de afiliación voluntaria) y para los sectores vulnerables sin acceso a los otros sistemas de protección en salud (a través de un esquema público asistencialista). Los modelos de protección en salud se fueron construyendo como edificios diferentes, caracterizando lo que se ha denominado pluralismo fragmentado. Por eso hoy en América Latina mientras unos acceden a la última tecnología médica y al mayor confort disponible, a otros, en la mejor de las hipótesis, se les condena a una “medicina pobre para pobres”. La crisis en los mercados de trabajo formales y los programas de estabilización económica a partir de la segunda mitad de los años ochenta hizo retroceder este modelo en muchos países latinoamericanos limitando fuertemente su expansión en las últimas dos décadas.

Se podría asumir que con la propagación del modelo curativista el derecho a la salud avanzó, pero lo hizo de forma ineficiente, ineficaz e inefectiva. Ineficiente porque la fragmentación del sistema involucra rendimientos decrecientes de las inversiones sanitarias, puja distributiva por los recursos, superposición de esfuerzos, e incluso el surgimiento de “subsidios cruzados” en la financiación de cada uno de estos tres edificios de protección sanitaria.  Ineficaz porque se tendió a abandonar los objetivos sanitarios y porque la calidad y la capacidad de respuesta de cada subsistema y de cada servicio resultó muy heterogénea. Por un lado, cada vez es más difícil lograr un adecuado funcionamiento en red del conjunto de servicios: todos hacen de todo. Por otro lado, aún bajo la hipótesis de conseguir que todos los servicios de salud fuesen eficientes y de calidad, ello no garantizaría mejores resultados sanitarios. En otros términos, un sistema de salud es como una orquesta en la que aún contando con los instrumentos adecuados y excelentes intérpretes, sin una partitura única con los arreglos de un director hábil, no habrá concierto. Por último, el modelo resultó inefectivo porque durante los últimos años, enfermedades que deberían haberse erradicado aumentaron, enfermedades ya erradicadas resurgieron y a ello se sumaron nuevas enfermedades emergentes(²).

La tercera fase en el desarrollo de las políticas de salud surge en las últimas dos décadas del siglo XX con las premisas reformistas. La consigna central era separar la provisión de la financiación e incrementar la competencia como mecanismos para buscar eficiencia en el uso de los recursos. El Estado debía garantizar flujos financieros estables para las prestaciones pero no necesariamente proveer servicios de forma directa. Servicios públicos y privados dejan de aparecer como el agua y el aceite y se comienza a hablar de un “mix prestador público- privado”. Así, en muchos países el gobierno pasa a comprar servicios de salud a prestadores privados y los aseguradores privados a los hospitales públicos.

El modelo reformista incorporó, en muchos casos, la premisa de focalizar las acciones y servicios públicos sobre la población no asegurada. Ello no solo erosionó el principio de la universalidad de cobertura de los servicios  públicos (remanente de la fase higienista), sino también  tendió a debilitar el control de enfermedades transmisibles y los programas verticales(³) . Se buscó consolidar mercados e incluso “cuasi-mercados” (mecanismos de competencia en los servicios públicos). Pero para ello era necesario que los servicios públicos tuviesen  mayor autonomía en el manejo de sus recursos. Esto significaba pasar a financiar a los servicios por la demanda en lugar de garantizar la oferta pública de servicios médicos a través de presupuestos centralizados. La premisa de la competencia también se extendió a los seguros de salud. En este caso financiar la demanda significó “que el dinero siga al paciente”, permitiendo a los beneficiarios de los seguros sociales elegir la entidad aseguradora. Aunque se trata de un cambio en el marco regulatorio, este esquema fue denominado “desregulación” por pretender reducir regulaciones innecesarias que trababan la efectiva prestación de los servicios.

Con la vigencia de este paradigma reformista donde la redefinición de las funciones del Estado y los procesos de descentralización se hacen imperativos, apareció una nueva prioridad: definir el rumbo hacia donde deben avanzar los  sistemas de salud. La Organización Mundial de la Salud incorporó el concepto de “Rectoría” para designar a esa función del Estado en salud que pasaba a ser indispensable en el nuevo entorno. La advertencia para los ministerios y gobiernos en general es “remen menos y conduzcan más”. La noción de rectoría involucra una profunda revisión de la simple función de dictar normas y requiere de mucha mayor responsabilidad por parte de los gobiernos centrales. Deriva de la creciente tendencia a la separación de las funciones de financiación y prestación de servicios, la mayor autonomía de los servicios públicos, el desarrollo de los seguros competitivos, así como de seguros públicos para cubrir a la población carenciada y de la aparición de nuevas amenazas como las epidemias propagadas con objetivos terroristas. Estos cambios exigen, entre otras cosas, una mayor capacidad de conducir, regular y llevar a cabo las funciones esenciales de salud pública correspondientes a la autoridad sanitaria.

En síntesis, luego de casi dos décadas de reformas sectoriales, la mayoría inconclusas, el modelo reformista ingresa en una crisis paradigmática y la rectoría de los sistemas es consagrada como una función clave del Estado central en salud.

Particularidades del Universalismo Básico en Salud

Postularemos ocho tesis sobre qué significa incorporar agendas nacionales de políticas de salud sobre la concepción del UBS.

1. (UBS) involucra asumir una visión compartida para el sistema de salud: concretar el derecho efectivo a la salud para todos los ciudadanos de un mismo país.

Esto es imperativo para recuperar la rectoría, ya que el abordaje vertical no favorece una visión común y los servicios de salud han tendido a incorporar prioridades individuales que no repercuten necesariamente en logros epidemiológicos.

2. El UBS involucra establecer prioridades y recuperar las funciones olvidadas de la programación de políticas y servicios promoviendo el logro de metas epidemiológicas concretas para la población del país. Esto significa no solo recuperar las políticas de salud centradas en objetivos concretos sino también incorporar modelos de gestión orientados a resultados de salud(4)

3. El universalismo debe ser considerado como un fin y la focalización como un medio. Lograr el carácter universal del derecho a la salud es un fin, hoy preocupado fundamentalmente con concretar el acceso, pero mañana con garantizar resultados de salud. El adjetivo “Básico” denota un carácter de medio en sentido de una estrategia progresiva. No es posible garantizar “todo para todos”. Pero la apuesta es que resultará más efectivo garantizar algunos cuidados de calidad homogénea para todos que insistir en proveer cuidados amplios de calidad heterogénea solo para algunos. De esta forma, la focalización puede constituir una herramienta para priorizar el uso de recursos disponibles hacia poblaciones e intervenciones permitiendo alcanzar resultados más rápidamente. Pero la imagen objetivo del UB es construir esquemas de protección igualitarios y universales. En ese sentido, es imprescindible percibir que hay múltiples formas disponibles de focalización y no se restringe solo a considerar a los ingresos del beneficiario como un criterio de corte.

4. El UBS constituye una estrategia para avanzar de forma progresiva en la conformación de un modelo de atención único. No se trata necesariamente de establecer un único sistema, pero si de comenzar a resolver una excesiva fragmentación en subsistemas desarticulados. Sin embargo, la propuesta es diferente a la noción de los noventa que priorizaba iniciar la reforma a través del modelo de financiación. Partir de la noción de salud como derecho implica que ante las mismas necesidades los ciudadanos reciban tratamientos equivalentes en calidad y resolutividad, independientemente de cual es su condición social y económica e incluso su esquema de cobertura.

5. El UBS implica combatir las diferencias en la calidad de las respuestas. La propuesta hace su eje en el modelo de atención definiendo no solo los problemas de salud pública priorizados sino el modelo de división del trabajo médico para lograr una adecuada respuesta. Mientras el modelo reformista proponía “canastas de prestaciones”, el UBS propone “garantizar, para toda la población , que se implementará la respuesta adecuada frente determinadas patologías que han sido priorizadas”. Estas patologías deben ser objeto de intervenciones equivalentes en los diferentes subsistemas (público, privado y de seguros sociales). Es decir, no solo hace falta cubrir prestaciones, hace aflata desplegar auténticos programas de cuidados médicos apoyados en protocolos de diagnóstico y tratamiento según nivel de atención. En otras palabras, no se trata más de satisfacer demandas, sino de resolver necesidades de salud pública.  Esto admite dos posibilidades, o se garantiza una respuesta universal desde los servicios públicos, o se garantiza un pluralismo estructurado sobre el modelo de atención. La primer opción involucra políticas de fortalecimiento de la oferta invirtiendo la lógica del modelo reformista que estaba centrado en la demanda. Una ventaja de esta opción es que si en la utilización de los servicios públicos se involucra no solo a los sectores de ingresos bajos sino también a los sectores medios se generará una sinergia en la consolidación de la calidad de las prestaciones. De esta forma se conseguirá superar la tendencia a la precarización de los servicios para pobres. La segunda opción supone que se podrá garantizar la respuesta adecuada frente a las patologías priorizadas desde todos los subsistemas de salud. Por lo tanto, el Estado, además de brindar directamente servicios a la población que no cuente con seguros, deberá fortalecer la regulación de los seguros de salud. Estos últimos ya sean esquemas mutuales o empresas privadas, no solo deberían garantizar acceso de sus usuarios a un listado de servicios prestadores de salud sobre una canasta de prestaciones delimitada, ahora pasarían a ser responsables por desplegar programas explícitos de cuidados, según protocolos de atención definidos, siendo evaluados en términos de metas prestacionales y epidemiológicas.

6. EL UBS implica la revisión de la descentralización y una reorganización progresiva de la división gubernamental de las responsabilidades en salud. No puede permitirse que haya diferentes modelos de UB al interior de un mismo país. Si bien, la estrategia de implementación del UB debe ser gradual y puede avanzar más rápido en un sector de política social que en otro, no se puede aceptar que existan departamentos, estados o provincias con más derechos que otros. La lógica de “proyectos” y “experiencias piloto” junto con procesos descentralizadores incompletos han tendido a acentuar las diferencias regionales en el acceso a bienes y servicios y también han deteriorado la equidad en la financiación y los resultados sociales. Por esto motivos, las respuestas deben ser uniformes para toda la población del país.

7. El UBS impulsa programas para combatir enfermedades o resolver problemas de salud pública pero no canastas o paquetes de servicios para pobres. Entre las medidas reformistas más promovidas se destaca la adopción de esquemas de contención que llevaron a algunos países a delimitar paquetes básicos de unas pocas intervenciones, la mayoría de las cuales son de salud pública o son concebidas exclusivamente como bienes públicos. Si por un lado, esto involucra un esfuerzo por racionalizar esfuerzos e inversiones, también puede haber funcionado como una justificativa para operar la retirada del Estado de las funciones esenciales en salud pública. Los países de América Latina pueden y deben garantizar mucho más que unas pocas prestaciones.  Por eso la propuesta del UBS consiste en garantizar una respuesta de calidad homogénea para un conjunto de patologías priorizadas.

No se trata de un criterio de racionamiento de las prestaciones sino de su jerarquización. En otras palabras, no se trata de recortar la cobertura a pocas prestaciones sino de consolidar la calidad y la adecuación de la respuesta comenzando por aquellas que resultan esenciales por su alto impacto epidemiológico y porque hay suficiente evidencia acumulada al respecto de cómo deben ser tratadas.

8. El UBS no busca crear mercados de prestaciones sino garantizar respuestas adecuadas frente a amenazas a la salud. Como afirma el evangelio según San Mateo (6:24), no se puede servir a dos amos. El UBS involucra privilegiar prioridades de salud pública sobre consolidar mercados de prestaciones. La provisión de los bienes y servicios que en cada país sean definidos como básicos debe ser extremamente regulada. De esta forma, aún sin recurrir a la provisión monopólica se desarrollarán monopsonios de dichas provisiones por parte del Estado. Este será quien fijará cuotas de servicios y habilitará oferentes en función de las necesidades de la población. En otros términos, en algunos casos puede ser preciso desmercantilizar la provisión de las prestaciones básicas para garantizar una provisión eficiente, eficaz y efectiva de las mismas.

Experiencias nacionales en la construcción del UBS

Pueden ser identificados algunos antecedentes y buenos ejemplos en este camino. Brasil ha sido uno de los  países de la región que resistió la tendencia hacia la focalización consiguiendo, por el contrario, construir su Sistema Único de Salud para consolidar la salud como un derecho universal, como de algún modo lo han hecho prácticamente algunos países del Caribe inglés desde los años ochenta. Este país definió umbrales mínimos de atención a ser garantizados a la población de todos los municipios y vinculó los recursos financieros necesarios a dicho objetivo a través de los Pisos Básicos de Atención.

Chile se propuso esta jerarquización en 2002 con la promulgación del Plan de Aseguramiento Universal de Garantías Explícitas (AUGE). A través de un estudio epidemiológico y en función del análisis de su peso sobre la carga de enfermedad de aquel país, fueron seleccionadas 57 enfermedades cuyo tratamiento correcto es política de Estado. En la actualidad se han logrado garantizar a toda la población del país los cuidados correspondientes a 17 enfermedades, estableciendo el esquema de cuidados que debe ser seguido. Los ciudadanos tienen derecho a reclamar ante la justicia si la entidad responsable de su salud, sea esta pública (el FONASA) o privada (una ISAPRE), no brinda el acceso a los tratamientos tal como han sido definidos en el Plan. Se espera en el transcurso de este año extender la cobertura hasta llegar a 25 enfermedades y en el 2006 completar las 57 identificadas.

En Argentina, la opción por jerarquizar las prestaciones universales se hizo a través de la estrategia de Atención Primaria de la Salud y por medio del Programa Remediar que definió un conjunto básico de medicamentos esenciales (botiquín) provisto de forma gratuita e integral (es decir para todo el tratamiento de la enfermedad) a toda la población que consulta en los Centros de Atención Primaria de la Salud del país (CAPS). El programa ha conseguido: a) garantizar el acceso universal al tratamiento adecuado a los cien principales motivos de consulta en los CAPS con la provisión integral y gratuita de 56 medicamentos esenciales, b) aumentar la cantidad de consultas en los CAPS, c) reducir sensiblemente la demanda en los servicios del segundo nivel y c) generar un fuerte impacto redistributivo (ya que por cada peso invertido el beneficio transferido equivale a alrededor de 9 pesos).

Paraguay avanza por esta vía a través de su Programa de Cuidados Sanitarios Básicos (PCSB) que asumió el objetivo de garantizar el acceso universal, adecuado, oportuno y gratuito para dar respuesta a 13 enfermedades de alto impacto sobre la morbi-mortalidad del binomio madre niño (menores de cinco años). Las prestaciones a ser garantizadas fueron definidas en función de dos estrategias de comprobada efectividad, la Atención Integrada las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), y los Cuidados Obstétricos y Neonatales Esenciales (CONE).

Conclusión

El repertorio de alternativas para construir agendas de políticas de salud centradas en el enfoque del UB es muy amplio. Sin embargo, si se pretende que el mismo represente un abordaje alternativo a lo que se ha venido haciendo en el sector hay restricciones y requisitos de consistencia.

El UB podría sentar las bases para un modelo alternativo de políticas de salud que sea capaz de superar algunas de las limitaciones de los sistemas de salud, tanto históricas como debilidades de los esquemas reformistas que se han venido implementando. En especial podría constituir un camino adecuado para fortalecer la función de rectoría del Estado.

(1) Ver: Filgueira, Fernando; Molina, Carlos Gerardo; Papadópulos, Jorge y Tobar, Federico. “UNIVERSALISMO BÁSICO: Una alternativa posible para la Construcción del Estado de Bienestar Latinoamericano”. Washington D.C. INDES – BID. Diciembre de 2005.

(2) Entre las primeras se encuentra la Malaria que duplicó la cantidad de casos (pasando de 527 mil en 1990 a más de un millón en 1999) e incluso el Chagas que aún afecta a 16 millones de personas causando 50 mil muertes anuales. En segundo lugar, reemergieron enfermedades como la Tuberculosis cuya tasa pasó de 196 a 221 por cada 100 mil habitantes en el mismo período. A esto su suman nuevos flagelos como el SIDA que a mediados de la década pasada ya afectaba a 1,8 millones de latinoamericanos.

(3) Algunos ejemplos pueden ilustrar esta afirmación. En Colombia un estudio de Patricia Arbelaez demuestra como la reforma acabó perjudicando el control de la Tuberculosis en Colombia (Ver: Arbelaez, Patricia. “Algunas anotaciones sobre la reforma sectorial en Colombia y el control de la tuberculosis”. Trabajo presentado en el seminario Control de Enfermedades Transmisibles y Descentralización. Buenos Aires. OPS.  2005). Por otro lado, Gabriel Schmunis y Joao Carlos Pinto Dias documentaron que en los casos de Argentina y Brasil, la dotación de recursos humanos dedicados al Control de Enfermedades Transmisibles fue reducida a en el contexto reformista de la década de los noventa a menos de la mitad de lo disponible a fines de los ochenta.( Ver: Schmunis GA & Dias JCP. “La reforma del sector salud, descentralización, prevención y control de enfermedades transmitidas por vectores”. Cadernos de Saúde Pública  16 (supl. 2)117-123. 2000)

(4) En ese sentido cabe destacar la contribución que representó la proclamación por las Naciones unidas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio, aún cuando para algunos países de América Latina puedan no resultar representativos de sus prioridades sanitarias.

Publicado en el libro: INDES. Universalismo Básico. Planeta. México D.F.2006

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